2021临床执业医师实践技能考试病例分析诊断公式

　　男性，59岁。反复头晕、头痛4年，加重2天。

　　患者于4年前劳累后出现头晕、头痛，多次测量血压140-160/90-110mmHg，无视物旋转、耳鸣、无颜面水肿、多尿、乏力，无体重增加，诊断为“高血压”，给予口服“降压药”治疗(具体不详)，血压控制在130-140/80-90mmHg，能胜任日常工作，近2天因加班劳累、夜间睡眠差，感头痛加剧伴胸闷来院急诊，吸烟15年，10-20支/日，无饮酒，母亲患有高血压。

　　查体：T 36.9℃，P 88次/分，R 18次/分，BP 210/120mmHg，神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧1.0cm，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

　　要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

　　答题：

　　一、初步诊断(4分)

　　1.高血压3级很高危(仅答“高血压”得2分)。(3分)

　　2.高血压亚急症。(1分)

　　二、诊断依据(5分)

　　1.慢性病程，急性加重。(1分)

　　2.有高血压史。(1分)

　　3.高血压分级：最高血压在BP 210/120mmHg。(1分)

　　4.危险分层：男性年龄>55岁，有高血压家族史、长期吸烟。(1分)

　　5.高血压亚急症：有劳累、睡眠差的诱因，头痛症状加重表现，血压在210/120mmHg，无急性靶器官损害表现。(1分)

　　三、鉴别诊断(4分)

　　1.高血压急症。(2分)

　　2.继发性高血压。(1分)

　　3.脑血管病。(1分)

　　四、进一步检查(5分)

　　1.血脂、血电解质，肝、肾功能检查。(0.5分)

　　2.头颅CT。(1分)

　　3.胸部X线片检查。(0.5分)

　　4.超声心动图，颈动脉超声检查。(1分)

　　5.尿常规，血、尿醛固酮，血、尿皮质醇检查。(1.5分)

　　6.肾及肾上腺B超。(0.5分)

　　五、治疗原则(4分)

　　1.非药物治疗 减少钠盐和脂肪摄入、戒烟。(1分)

　　2.高血压亚急症治疗

　　①可选用快速起效的口服降压药。(1分)

　　②应在24-48小时内降低血压。(1分)

　　3.降压药物治疗 达到血压控制目标，长期维持降压治疗。(1分)

　　注意：诊断一定要详细，不能只写高血压，需要写到几级高血压，危险程度。同样的，白血病也不能直接说白血病，需要区分是急淋还是急粒。有的学员会说，我看不出来诊断成什么，怎么办?以下帮助大家总结了一些公式，希望对大家有帮助。

　　实践技能-病例分析万能公式

　　呼吸系统

　　慢性阻塞性肺病(COPD)=老年人(吸烟史)+咳、痰、喘+桶状胸+肺功能检查(一秒率FEV1/FVC%40%)

　　慢性肺心病=(肺病+心病)慢性肺部疾病病史+右室肥大(P2>A2、颈静脉怒张、肝大、肝颈征阳性、下肢水肿)

　　支气管哮喘=反复发作性、周期性喘息+听诊满肺哮鸣音+过敏史+支气管扩张剂缓解

　　分期：急性发作期(满肺哮鸣音);非急性发作期。

　　哮喘急性发作的病情严重度分级

轻度

中度

重度

危重

精神状态

可有焦虑，尚安静

时有焦虑或烦躁

常有焦虑、烦躁

嗜睡或意识模糊

辅助呼吸肌活动和三凹征

常无

可有

常有

胸腹矛盾运动

脉率（次/分）

＜100

100～120

＞120

慢或不规则

奇脉

无

可有

常有

无

　　支气管扩张=慢性咳嗽+大量脓痰+反复咯血+X线(轨道征或卷发征)+固定而持久的粗湿啰音

　　大叶性肺炎=年轻人+受凉+高热+咳铁锈色痰

　　支原体肺炎=年长儿童+刺激性干咳+关节痛+抗生素无效

　　支气管肺炎=婴幼儿+发热+鼻翼扇动+三凹征阳性

　　金葡菌肺炎=儿童+高热+胸痛+脓血痰+胸片片状影

　　克雷伯杆菌肺炎=老年人+高热+咳砖红色胶冻痰+胸片空洞

　　右上肺炎、左下叶肺炎=咳嗽咳痰+发热+肺部湿啰音+根据X线判断位置

　　肺栓塞=呼吸困难+咯血+胸痛+下肢肿胀+D-二聚体增高+血气分析(低氧血症、低碳酸血症)+窦性心动过速+CTPA/DSA/MRPA提示肺动脉内充盈缺损

　　肺癌=中老年人+吸烟+痰中血丝+刺激性咳嗽+消瘦

　　肺结核=青年+午后低热+夜间盗汗+咯血+抗生素治疗无效

　　结核性胸膜炎=结核+胸腔积液征(胸痛+语颤消失+叩诊实音+呼吸音消失)

　　原发型肺结核=儿童+轻微症状+胸片哑铃形阴影(原发综合征)

　　结核性心包炎=结核+心包积液体征(心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿)

　　肠结核=结核+腹部症状(腹痛、腹泻、右下腹部肿块)

　　结核性腹膜炎=结核+腹部炎症(腹痛、腹泻、腹壁柔韧感)

　　肾结核=结核+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏

　　呼吸衰竭诊断公式

　　Ⅰ型：PaO20.2s+PR间期恒定+RR恒定

　　二度Ⅰ型房室传道阻滞=PR进行性延长，最常见房室传道比例3：2或5：4

　　二度Ⅱ型房室传道阻滞=PR间期恒定，房室传导比例3：1或4：1

　　三度房室传道阻滞=RR恒定+P波与QRS波无关+大炮音

　　结核性心包炎=结核+心包积液体征(心前区疼痛+呼吸困难+心浊音界向两侧扩大+Ewart阳性+心音遥远)

　　消化系统

　　胃食管反流病=反酸(制酸剂有效)+胸骨烧灼感+胃镜示食管下段黏膜破损(红色条样糜烂带)+ECG正常

　　急性胃炎=急性病程+不洁饮食/刺激物/药物+上腹不适或隐痛+黑便

　　慢性胃炎=慢性病程+上腹不适+嗳气、恶心

　　胃溃疡=慢性周期性饱餐痛

　　十二指肠溃疡=慢性周期性饥饿痛(餐后4小时以上)或夜间痛

　　消化性溃疡并出血=消化性溃疡病史+呕血或(和)黑便+血压下降

　　消化性溃疡并穿孔=突发剧烈上腹痛+压痛、反跳痛+X线提示膈下游离气体

　　十二指肠溃疡并幽门梗阻=十二指肠溃疡+呕吐宿食+振水音

　　肠结核=结核中毒症状(低热盗汗)+腹痛+右下腹包块+激惹征

　　结核性腹膜炎=结核中毒症状(低热盗汗)+腹痛+腹泻+腹壁柔韧感+腹腔积液

　　溃疡性结肠炎=左下腹痛+黏液脓血便+消痩+结肠镜示“黏膜颗粒状”+抗生素治疗无效

　　克罗恩病=反复右下腹痛或脐周痛+腹泻+消痩+腹部包块+结肠镜示“卵石样结膜或纵形溃疡”+抗生素治疗无效。

　　非酒精性脂肪性肝病=肥胖+血脂异常+转氨酶及GGT升高+B超肝脏呈弥漫性改变。

　　慢性乙型肝炎=发热+黄疸+HBV(+)+体液传播+乏力、纳差。

　　肝硬化=肝病史+门脉高压(脾大、腹水、蜘蛛痣)+B超肝脏缩小。

　　肝癌(了解)=乙型肝炎病史+右上腹腹痛加重+体重下降+AFP+B超占位。

　　胆石症=阵发性右上腹绞痛(进食油腻后加重)+B超示强回声团、后伴声影。

　　胆囊结石=阵发性右上腹绞痛+B超胆囊内强回声团。

　　胆总管结石=阵发性右上腹绞痛+黄疸+B超示胆管内强回声团、后伴声影【如继发胆管炎则出现夏柯三联征(腹痛+寒战高热+黄疸)】。

　　急性胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+恶心呕吐+B超(胆囊增大、壁增厚)。

　　急性胆管炎=夏柯(Charcot)三联征(腹痛+寒战高热+黄疸)。

　　急性化脓性梗阻性胆管炎(AOSC)=雷诺五联征【夏柯三联征+休克表现(BP下降)+精神症状(神情淡漠、昏迷)】。

　　急性胰腺炎(水肿型)=高脂饮食/胆石症病史+上腹痛+恶心呕吐，吐后不缓解+淀粉酶增高+局部腹部刺激征。

　　急性胰腺炎(出血坏死型)=Grey-Turner征或(和)Cullen征+腹穿洗肉水样改变+全腹肌紧张、压痛、反跳痛阳性。

　　急性阑尾炎=白细胞升高+转移性右下腹痛+麦氏点压痛。

　　肠梗阻=X线液气平面+肛门停止排气排便+腹胀+恶心呕吐+腹痛(即痛、吐、胀、闭)。

　　绞窄性肠梗阻——合并腹膜刺激征+伴或不伴低钾血症。

　　机械性肠梗阻——肠道肿瘤+手术史。

　　麻痹性肠梗阻——低钾血症+肠鸣音消失。

　　消化道穿孔(典型体征：肝脏浊音界的消失)=消化性溃疡病史+突发上腹痛+剧烈腹膜刺激征(板状腹)+腹平片膈下游离气体。

　　内痔=无痛+鲜血便+肛诊不能触及

　　内痔脱出=内痔合并肛门脱出+肛门括约肌松弛

　　外痔=肛门疼痛+鲜血便+痔核(肛门口触痛肿物)

　　血栓性外痔=若外痔为暗紫色肿物+触痛明显

　　肛裂=便时便后肛门疼痛+肛裂三联征(肛裂、前哨痔、乳头肥大)

　　肛瘘=瘘管+肛窦可见内口+肛门周围外口，间断少量脓血黏液

　　肛周脓肿=肛周持续性跳痛+排便时加重+有或无发热+肛周波动感肿物

　　食管癌=进食哽咽感(早期)+胸骨后烧灼样疼痛(早期)+进行性吞咽困难(进展期)

　　胃癌=老年人+上腹不适+黑便+龛影+左锁骨上淋巴结肿大+腹部包块、消瘦、贫血

　　结肠癌=老年人+腹部隐痛+左或右侧腹部包块+排便习惯改变+大便性状改变

　　直肠癌=脓血便+直肠刺激征+直肠指检触及肿块、血染指套+大便变细

　　腹股沟斜疝=儿童或青年+腹股沟包块+进入阴囊

　　腹股沟直疝=老年男性+下腹包块+不进入阴囊

　　股疝=中老年妇女+卵圆窝处包块+嵌顿

　　斜疝、直疝和股疝的鉴别

腹股沟斜疝

腹股沟直疝

股疝

发病年龄

儿童与青壮年多见

多见老年人

中老年妇女

突出部位

经腹股沟管突出，可进入阴囊

由直疝三角突出不进阴囊

经股管突出

疝块外形

椭圆形或梨形，有蒂

半球形，基底较宽

半球形

回纳疝块后压住内环

疝块不再突出

疝块仍可突出

仍可突出

嵌顿机会

较多

较少

最易嵌顿

　　肝破裂=右上腹部外伤+血压下降+腹膜刺激征+移动性浊音阳性

　　脾损伤=左上腹部外伤+血压降低(休克)+腹腔内出血

　　运动系统

　　肱骨外科颈骨折=肩部受伤+肩关节活动障碍

　　肱骨干骨折=外伤史+上臂活动障碍+垂腕

　　肱骨髁上骨折=小儿+手掌着地+肘部半屈位+肘后三角关系正常+肘关节痛

　　桡骨远端骨折=手掌着地受伤史+侧面银叉样+正面枪刺样(Colles骨折)

　　股骨颈骨折=中老年人髋部外伤+患肢缩短、屈曲、外旋45～60°

　　股骨干骨折=大腿外伤史+大腿肿胀+成角、缩短、旋转畸形

　　胫腓骨骨折=小腿外伤史+患肢局部肿胀畸形+骨筋膜室综合征

　　肩关节前脱位=手掌着地受伤+肩关节活动受限+杜加征(Dugas征)阳性

　　髋关节后脱位=髋部外伤+一侧下肢缩短+患肢内收内旋畸形

　　颈椎病=中年人+颈肩疼痛+上肢放射痛或猝倒或病理征阳性等+影像学见颈椎间盘退行病变、椎间隙变窄、生理弯曲消失

　　颈椎病的分型

神经根型

脊髓型

椎动脉型

交感神经型

临临床表现

上肢放射痛+颈部僵硬+上肢麻木+牵拉（Eaton）试验阳性+压头（Spurling）试验阳性

手部麻木不灵，下肢麻木不稳，踩棉花感+Hoffmann征、Babinski征（+）+影像学脊髓受压

眩晕，头痛+猝倒+视觉障碍+耳鸣+听力↓

鉴别诊断较困难

交感神经兴奋或抑制表现+头痛、头晕、恶心、呕吐+心率加速或过缓

除外心脑血管疾病

　　腰椎间盘突出=腰痛+坐骨神经痛(疼痛向下肢放射)+马尾综合征(大小便障碍、鞍区感觉障碍)+腰部活动受限+直腿抬高试验及加强试验阳性+影像学见腰椎退行病变、椎间隙变窄、生理弯曲消失

　　其他

　　痈=全身发热+红肿热痛+背部、颈部、臀部好发+糖尿病病史

　　疖=局部红肿热痛+危险三角易海绵窦炎

　　急性蜂窝织炎=外伤+发热+红肿热痛+脓肿溃破

　　丹毒=发热+下肢或面部皮肤红疹、中间色淡、境界清、易复发+水疱+常常有下肢真菌感染病史

　　急性淋巴管炎/淋巴结炎=发热+红肿热痛+皮下红线+淋巴结肿大压痛

　　甲沟炎=甲沟皮下白色脓点+局部红肿热痛

　　脓性指头炎=指尖有针刺样疼痛+搏动性跳痛+下垂时加重

　　急性乳腺炎=初产妇+乳房肿痛+发热+白细胞升高

　　乳腺囊性增生病=中年妇女+与月经周期有关的疼痛+触及肿块+劳累后加重

　　乳腺癌=中老年女性+未生育孩子+无痛性不光滑乳房肿块+腋窝淋巴结肿大

　　有机磷中毒=接触史+大蒜味+肌颤动+针尖样瞳孔+肺部湿啰音+胆碱酯酶活力降低

　　CO中毒=煤气炉+密闭汽车/房间+口唇樱桃红+CNS受损表现+血液碳氧血红蛋白(COHb)↑

　　苯二氮卓类药物中毒=药物服用史+头晕、嗜睡、呼吸心率变慢，甚至昏迷

　　女性生殖系统

　　卵巢囊肿蒂扭转=体位改变+突发腹痛+囊肿肿物(肿物张力高或活动受限)

　　卵巢囊肿破裂=突发剧烈腹痛+腹膜刺激征+腹腔积液(肛诊有波动感)(波动感：穿刺引流)+肛门坠胀感

　　异位妊娠破裂=停经史+阴道出血+下腹痛(宫颈举痛)+绒毛促性腺激素(hCG)阳性+伴休克

　　盆腔炎性疾病=人流史/剖宫产术后(器械侵入史)+白带异常+下腹痛(宫颈举痛)+阴道脓性分泌物

　　前置胎盘=高龄产妇+多次刮宫、分娩、子宫手术史等+妊娠晚期或临产+无痛性反复阴道出血+无宫缩(子宫软)

　　胎盘早剥=妊娠+高血压病史或外伤+突发腹痛+阴道流血+子宫硬如板

　　妊娠合并高血压

分类

临床表现

妊娠期高血压

妊娠20周后首次出现BP≥140/90mmHg+产后12周恢复正常+尿蛋白阴性

——产后才能确诊

子痫前期

轻度

妊娠20周以后出现BP≥140/90mmHg+尿蛋白≥0.3g/24h或随机蛋白尿（+）+可伴头痛

重度

BP≥160/110mmHg+随机蛋白尿≥（++）+血小板＜100×109/L+AST、ALT增高+持续性头痛或视觉障碍+持续性上腹不适——任有其一即可诊断

子痫

子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释

　　子宫肌瘤=育龄女性+经量增多+子宫增大、质硬，表面凹凸不平+贫血貌

　　宫颈癌=中老年女性+接触性出血(或阴道不规则出血)+宫颈菜花样物

　　卵巢癌=老年女性+腹胀+附件区可触及囊实性肿物+直肠子宫凹陷处可触及囊实性包块

　　子宫内膜癌=中老年女性+阴道流血+绝经前月经紊乱+下腹疼痛+贫血、消瘦+子宫或宫旁扪及不规则肿块

　　流产=停经+HCG(+)+阴道流血+腹痛

类型

临床表现

妇科检查

出血量

下腹痛

组织排出

宫颈口

子宫大小

先兆流产

少

无或轻

无

闭

与孕周相符

难免流产

增多

加重

无

扩张

相符或缩小

不全流产

多

减轻

部分排除

扩张、有物堵塞

略小

完全流产

少或无

无

全部排出

闭

基本正常

　　产后出血=胎儿娩出后阴道流血

出血原因

临床表现

子宫收缩乏力

出血呈间歇性、色暗，按压宫底可一次性排出大量宫腔积血及血块。按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止（可确诊子宫收缩乏力）

胎盘滞留出血

发生在胎儿娩出后数分钟，呈间歇性，色暗红，并常伴血块同时排出

软产道损伤

胎儿娩出后立即发生，呈持续性，色鲜红，且宫体轮廓清，宫缩良好

凝血功能障碍

阴道持续流血，血液不凝，全身多处出血、身体瘀斑

　　子宫内膜异位症=继发性痛经、进行性加重+不孕+月经失调+性交痛+盆腔检查可触及痛性结节

　　泌尿系统

　　急性肾炎=青少年＋链球菌感染史＋血尿、蛋白尿、高血压＋C3↓＋ASO↑

　　慢性肾炎=慢性病史＋蛋白尿＋血尿＋水肿＋高血压

慢性肾脏病分期及建议

分期

特征

GFR [ ml/（min·1.73m2）]

1

GFR正常或升高

90

2

GFR轻度降低

60～89

3a

GFR轻到中度降低

45～59

3b

GFR中到重度降低

30～44

4

GFR重度降低

15～29

5

ESRD

＜15或透析

　　急性膀胱炎=已婚女性+膀胱刺激征(无腰痛)

　　急性肾盂肾炎=发热+肾区叩击痛+脓尿(白细胞管型)

　　慢性肾盂肾炎=尿路结石或尿路损伤史+膀胱刺激征反复发作+静脉肾盂造影示肾盂肾盏变形+肾小管损害+双肾大小不等，患侧肾表面凹凸不平

　　慢性肾盂肾炎急性发作=慢性肾盂肾炎诊断明确+急性发作史

　　上尿路与下尿路感染

代表疾病

上尿路

肾盂肾炎

下尿路

膀胱炎

　　慢性肾衰=多年肾病史+血肌酐(Scr)↑+血尿素氮(BUN)↑+蛋白尿、高血压+双肾缩小

　　尿路结石=阵发性腰背部或上腹绞痛+血尿

　　前列腺增生症=老年人+夜尿增多+尿频+进行性排尿困难+直肠指检触及前列腺增大

　　上尿路结石、下尿路结石与前列腺增生症的临床表现鉴别

主要症状

查体

上尿路结石（肾、输尿管结石）

疼痛（肾绞痛）和血尿（多镜下血尿）

下尿路结石（膀胱结石）

排尿突然中断，改变体位后可继续排尿

前列腺增生症

尿频、进行性排尿困难（排尿迟缓、断续、尿流细而无力、射程短、排尿时间延长）、尿潴留

　　肾损伤=腹部或腰部外伤+血尿

　　血液系统

　　缺铁性贫血=月经过多、痔、胃部手术史、消化系统肿瘤+皮肤黏膜苍白+肝脾淋巴结不大+小细胞低色素性贫血

　　再生障碍性贫血=出血倾向+感染+骨髓红、白、巨核三系减少+胸骨无压痛

　　霍奇金淋巴瘤(HL)=青少年+淋巴结无痛性进行性肿大+发热+R-S细胞

　　非霍奇金淋巴瘤(NHL)=中老年人+淋巴结无痛性进行性肿大+发热

　　急性白血病=贫血+出血+感染+胸骨压痛+三系(或两系)减低+骨髓增生活跃(原始细胞>30%)

　　细胞组织化学染色检查

试验

ALL

AML

急单

阳性含义

过氧化物酶POX

-

+

-～+

AML

糖原反应PAS

+

-/+

-/+

ALL

非特异性酯酶NSE

-

+

+

AML

NaF抑制实验

不敏感

敏感

急单或粒单

Auer

无

有

有AML

　　特发性血小板减少性紫癜(ITP)=女性多见+出血+血小板减少+白系、红系正常

　　代谢、内分泌系统

　　甲亢=女性多见+代谢亢进及多系统兴奋性增高(发热多汗心悸、易激动、手颤)+伴或不伴突眼+甲状腺肿大、T3增高

　　甲状腺高功能腺瘤=单侧甲状腺肿块+甲亢高代谢征+B超示单个实性结节+甲状腺核素扫描示热结节病

　　Graves病=甲状腺弥漫肿大+甲亢高代谢征+血管杂音

　　甲状腺危象=甲亢病史+昏迷

　　甲状腺功能减退症=表情呆滞+面色苍白+反应迟钝+便秘+乏力+T3、T4降低，TSH升高+甲状腺弥漫性病变或不均匀结节状改变

　　黏液性水肿昏迷=甲减+昏迷

　　糖尿病=三多一少症状+血糖诊断标准[空腹血糖≥7.0mmol/L(2次)，随机血糖≥11.1mmol/L，OGTT试验餐后2小时血糖≥11.1mmol/L]

　　1型糖尿病=青少年+三多一少+起病急+烂苹果味

　　2型糖尿病=中老年+三多一少较不典型+慢性起病+一般不发生酮症酸中毒

　　风湿免疫性疾病

　　系统性红斑狼疮=脱发+口腔溃疡+骨关节肿痛+蝶形红斑+光过敏+雷诺现象+肾功能受损+ANA阳性+发热

　　狼疮脑病=下肢无力+SLE+认知改变+精神障碍

　　狼疮肾炎=SLE+蛋白尿

　　类风湿关节炎=骨关节肿痛(对称)+类风湿因子(RF)阳性+小关节(腕、掌指关节，近端指间关节)+抗环瓜氨酸肽抗体(+)+晨僵

　　神经系统

　　急性硬膜外血肿=脑外伤史+中间清醒期(昏迷-清醒-昏迷)+CT示梭形血肿影

　　硬膜下血肿=外伤+持续性昏迷

　　短暂性脑缺血发作=运动瘫(运动性失语)+感觉瘫(一过性黑矇)+眩晕，可以出现在鉴别诊断中。

　　脑出血=高血压病史+急性发作+意识障碍+定位体征+脑CT高密度灶

　　脑梗死=高血压病史+通常安静情况发病+急性发作+脑CT低密度灶(急诊CT阴性)

　　蛛网膜下腔出血=情绪激动+急性发作+剧烈头痛+脑膜刺激征+脑CT显示脑沟、脑池密度增高

　　颅骨骨折=脑外伤史+局部瘀斑+脑脊液漏+影像学见颅骨皮质中断

　　传染病

　　甲型病毒性肝炎=发热+HAV(+)+粪口传播+肝炎共性表现

　　乙型病毒性肝炎=发热+HBV(+)+母婴传播+肝炎共性表现

　　丙型病毒性肝炎=发热+HCV(+)+血液传播+肝炎共性表现

　　戊型病毒性肝炎=发热+HEV(+)+粪口传播+肝炎共性表现

　　病毒性肝炎共性表现：乏力纳差+黄疸+转氨酶增高

　　肝衰竭=凝血酶原时间(PTA)